1. Dziecko ostatnio wagaruje, zaczęło dostawać gorsze stopnie, sprawować się gorzej .
(TAK ) (NIE )

2. Dziecko stało się bardziej wycofane, izoluje się (np. zamyka się w swoim pokoju, często i o różnych porach doby wychodzi z domu) wycofuje z kontaktów z Tobą, (odmawia rozmowy), dużo czasu spędza z kolegami poza domem, rezygnuje z własnych zainteresowań, hobby.
(TAK ) (NIE )

3. Masz sygnały, że dziecko Cię okłamuje, nie chce mówić, co robi, gdzie, i z kim było.
(TAK ) (NIE )

4. Dziecko ma ostatnio zmiany nastroju (których dotąd nie prezentowało) od lęków, depresji, do pobudzenia np. agresji słownej, agresji fizycznej.
(TAK ) (NIE )

5. U dziecka występują zaburzenia rytmu dobowego (snu i czuwania) np. dziecko potrzebuje znacznie mniej snu, lub wstaje z dużym trudem, trudno je obudzić, (co jest nienaturalne dla jego dotychczasowego funkcjonowania).
(TAK ) (NIE )

6. Dziecko skarży się na złe samopoczucie, ma czasami źrenice które nie reagują na światło.
(TAK ) (NIE )

7. Dziecko ma grono kolegów, których nie chce ujawnić, spotyka się z nimi poza domem, schodzi do nich na klatkę.
(TAK ) (NIE )

8. Dziecko zmieniło swój sposób odżywiania (nie odczuwa głodu, lub ma zwiększone zapotrzebowanie na płyny, słodycze).
(TAK ) (NIE )

9. U dziecka wyczuwasz „ dziwny” zapach, w ubraniach zdarza Ci się znaleźć fifki (rodzaj fajki), małe plastikowe torebki, nadpalone „sreberka” po czekoladzie, w pokoju dziecka pojawiają się kadzidełka, lub inne substancje, przedmioty neutralizujące zapachy.
(TAK ) (NIE )

10. Dziecko ma ostatnio zwiększone potrzeby finansowe, których nie potrafi uzasadnić.
(TAK ) (NIE )

11. Częściej niż dotychczas dziecko pada ofiarą nieszczęśliwych zbiegów okoliczności takich jak: okradzenie go przez nieznanych sprawców, zagubienie wartościowych rzeczy lub pieniędzy?
(TAK ) (NIE )